ACUERDO CONDICIONES ESPECIALES PARA SOCIOS CEOE
[ Empleados y Familiares ]
DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO (Campos Obligatorios)
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha Nacimiento
Tipo de Vía
Autovía
Avenida
Bulevar
Calle
Carrer
Camino
Carretera
Glorieta
Paseo
Plaza
Pasaje
Rambla
Ronda
Sector
Travesía
Nombre de la Vía
Núm.
Piso
Código Postal
Población
Provincia
A Coruña
Alava
Albacete
Alicante
Almería
Asturias
Avila
Badajoz
Baleares
Barcelona
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón de la Plana
Ceuta
Ciudad Real
Córdoba
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Guipúzcoa
Huelva
Jaen
La Rioja
Las Palmas
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Melilla
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
Teléfono
E-mail
NIF (con letra)
¿EN QUÉ GAMA DE SEGUROS ESTÁ INTERESADO?
Elija las opciones en las que esté interesado en recibir información y rellene los datos que necesitamos para evaluar el Seguro que más se ajuste a sus necesidades:
HOGAR
AUTOMÓVIL
EMPRESA/COMERCIO
R. CIVIL
ACCIDENTES
VIDA
SALUD
COMUNIDADES
AHORRO
PENSIONES
ITT INDEMNIZACIÓN DIARIA
RIESGOS VARIOS
SEGURO DE HOGAR
Tipo Vivienda
Piso
Unifamiliar
Apartamento
Uso Vivienda
Habitual
En Alquiler
Secundario
Superficie
Construida (m
2
)
Año de
Construcción
¿Tiene concedida Hipoteca por la Vivienda?
Si
No
Capital
en €
¿QUÉ CAPITALES QUIERE ASEGURAR?
Continente en €
Contenido en €
Joyas en €
Objetos de Arte en €
SEGURO DE AUTOMÓVIL
Uso Vehículo
Particular
Empresa
Fecha Carnet Conducir
Marca Vehículo
Modelo Vehículo
Matrícula
Compañía Actual
Núm. Póliza
SEGURO DE EMPRESA / COMERCIO
Actividad
Comentarios
Núm. Empleados
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL
Actividad
Ventas Anuales en €
Núm. Empleados
Plazas Aparcamiento
(en Garajes, Auditorios, Teatros,...)
Comentarios
SEGURO DE ACCIDENTES / VIDA
Profesión
Capital a asegurar en €
Comentarios
SEGURO DE SALUD
Núm. total Asegurados
1
2
3
4
Primer Asegurado
(Tomador del Seguro indicado anteriormente)
Indique
Hombre
Mujer
¿LE INTERESARÍA INCLUIR ALGÚN ASEGURADO MÁS EN LA PÓLIZA?
Segundo Asegurado
Indique
H
M
Nombre
Relación Tomador
Marido
Mujer
Hijo/a
Otro Familiar
Fecha Nacimiento
Tercer Asegurado
Indique
H
M
Nombre
Relación Tomador
Marido
Mujer
Hijo/a
Otro Familiar
Fecha Nacimiento
Cuarto Asegurado
Indique
H
M
Nombre
Relación Tomador
Marido
Mujer
Hijo/a
Otro Familiar
Fecha Nacimiento
Comentarios
SEGURO DE COMUNIDADES
m
2
totales construidos
Año de
Construcción
Plantas
en Alto
Núm. Sótanos
Núm. Viviendas
Comentarios
Núm. Locales
SEGURO DE AHORRO / PENSIONES
Un especialista contactará con usted para asesorarle en este tipo de productos.
Comentarios
ITT INDEMNIZACIÓN DIARIA
Profesión
Comentarios
Capital diario en €
RIESGOS VARIOS
Un especialista contactará con usted, realice una breve descripción de sus necesidades.
Comentarios
Si lo desea, también puede imprimir el Formulario y mandarlo al número de
Fax 949 21 88 59
, con el Asunto
"Formulario de Información PHB"
.